공동주택 금연구역 지정･해제 신청서 ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. ※ 해당되는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
접수번호							접수일				처리기간				일
신청인 (대표자)	성 명										생년월일
	주 소										전화번호
대상시설	공동주택명
	소 재 지										면 적(㎡)
	거주세대							개동 /				세대
금연구역지정	① 복 도 [ ]							② 계 단 [		]		③ 엘리베이터 [		]	④ 지하주차장 [			]
주민 동의 결과	찬성			반대			찬성		반대		찬성		반대		찬성		반대
금연구역 해제	① 복 도 [ ]							② 계 단 [		]		③ 엘리베이터 [		]	④ 지하주차장 [			]
주민 동의 결과	찬성			반대			찬성		반대		찬성		반대		찬성		반대
「국민건강증진법」 제9조제5항 전단 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항 또는 제5항에 따라 위와 같이 금연구역의 지정 또는 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) ○○ 특별자치시장 ･특별자치도지사 ･시장 ･군수 ･구청장 귀하
	1. 해당 공동주택의 세대주 명부에 관한 서류
신청시 제출서류	별지 제1호의2서식의 금연구역 지정(해제) 동의서 또는 공동주택 세대주 2분의 1 이상이 금연구역 지정(해제)에 동의함을 입증하는 서류(공동주택의 복도･계단･엘리베이터 또는 지하주차장의 구분에 따라 동의한 서류를 말합니다). 이 경우 해당 지정(해제) 동의서 또는 동의 입증 서류는 금연구역의 지정(해제) 신청일 전 3개월 이내에 동의한 것만 해당합니다. 해당 공동주택의 도면에 관한 서류 해당 공동주택의 복도･계단･엘리베이터 또는 지하주차장의 내역에 관한 서류 그 밖에 보건복지부장관이 공동주택 금연구역 지정(해제)을 위하여 필요하다고 인정하여 고시하는 서류
처 리 절 차
신청서 작성		□	접 수			□		검 토				□ 결 정			□	공 고
신 청 인	특별자치시장･특별자치도지사･ 시장･군수･구청장							특별자치시장･특별자치도지사･ 시장･군수･구청장				특별자치시장･특별자치도지사･ 시장･군수･구청장			특별자치시장･특별자치도지사･ 시장･군수･구청장

■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제1호의2서식]

공동주택 금연구역

[  ] 지정

[  ] 해제

동의서

※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다

□ 공동주택

(공동주택명)
(주 소)

□ 공동주택 금연구역 [   ]지정 ㆍ[   ] 해제 신청을 위하여 거주 세대의 동의 여부를 조사하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

□ 대상범위: 복도, 계단, 엘리베이터, 지하주차장

OOOO 공동주택의 금연구역 [   ]지정ㆍ[   ]해제 신청에

다음과 같이 동의합니다.

세대주			복도		계단		엘리베이터		지하주차장
동/호수	성 명	생년월일	찬성	반대	찬성	반대	찬성	반대	찬성	반대

「국민건강증진법」 제9조제5항에 따라 공동주택 세대주 2분의1 이상이 금연구역 지정에 동의하는 경우에는 공동주택의 복도, 계단, 엘리베이터 또는 지하주차장의 전부 또는 일부를 금연구역으로 지정ㆍ해제를 신청합니다.

위 사항을 세대주가 작성하였음을 확인합니다.

년         월       일

작성자               (서명)

비  고

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]