[붙임 1]

공공산후조리원 이용료(감면료) 지원 신청서

신청인 (대리인)		성 명				생년월일
		주 소					전화번호
출산자 (산모)		성 명				생년월일
		주 소					전화번호
출생자		성 명			출생일			성별
		주 소
		분만 의료기관명
		의료기관 소재지
감면 또는 이용대상 종류		※ 전남 공공산후조리원 조례 별표2 참조 감면대상 종류 기재
이용(예정)기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일간)
「전라남도 공공산후조리원 설치·운영 등에 관한 조례」제9조 또는「강진군 인구정책 기본조례」제6조 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인(대리인)성명 : (서명 또는 날인) 강진군보건소장 귀하
첨부서류	1. 감면대상 확인증명서 1부. 2. 주소 및 출생을 증명할 수 있는 서류 등 1부.

※ 아래사항은 신청인이 기재하지 않음

【공공산후조리원 이용료(감면료) 대상 확인】
신 청 인	성 명	생년월일	주 소
확인내용
확인자 의견	상기 신청내용 확인 결과 공공산후조리원 이용료 감면(이용) 대상임을 확인함.
확 인 자	(소속) (직급) (성명) 서명

[붙임 2]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 강진군보건소

2. 이용사무(이용목적) : 공공산후조리원 이용료(감면료) 지원

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	국민기초생활수급자증명서	4	주민등록등·초본
2	차상위계층서면통보서	5	국가유공자(유족)확인원
3	장애인증명서	6	5.18민주유공자(유족)확인원

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인  등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류 (공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자(대리인)  본인    성    명 :              (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

강진군보건소장 귀하

[붙임 3]

개인정보 수집·이용 동의서

□ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	◦ 공공산후조리원 이용 및 산후조리비 지원에 관한 업무처리
수집·이용 항목	◦ 고유식별정보 및 인적사항 - 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 ◦ 개인식별정보 외에 증빙서류 등에 필요한 정보 - 가족사항(가족의 성명, 관계, 직업, 연령 등), 전남공공산후조리원 이용료 감면대상자 자격여부 확인 등 ◦ 민감정보 : 건강상태 및 진료이력 등
보유·이용 기간	◦ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 공공산후조리원 이용료(또는 감면료) 및 산후조리비 집행일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	◦ 위 개인정보 중 정보의 수집·이용에 관한 동의는 수집·이용 목적을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하여야만 처리가 가능 합니다. ◦ 위 개인정보 중 선택적 정보 수집·이용에 관한 동의는 거부 하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 처리에 불이익을 받으 실 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

개인정보보호법 제15조 ․ 제18조, 제23조 및 제24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

년    월    일

위 동의자 :                 (서명 또는 인)

강진군보건소장 귀하

[붙임 6]

위   임   장

위 임 자	성 명		생년월일
	주 소			전화번호
수 임 자 (위임 받은 자)	성 명		생년월일
	주 소
	위임자와의 관 계		전화번호

상기 위임인은 공공산후조리원 이용료(감면료) 신청 등과 관련 모든

권한을 수임인에게 위임합니다.

붙 임 : 인감증명서 또는 본인 사실확인 증명서 1부.(위임자)

년   월   일

위   임  자 :                (서명 또는 인)

수   임  자 :                (서명 또는 인)

강진군보건소장 귀하

[붙임 9]

전남공공산후조리원 이용료 지원액 기준표

구 분		기준일	지 원 액 (단위 : 원)					비 고
			계	예 산 액			자부담
				소계	도비(보조70%)	군비(자체30%)
단태아	첫째아 (군비지원대상)	1주 (7일)	770,000	770,000	-	770,000	0	자부담 없음
		2주(14일)	1,540,000	1,540,000	-	1,540,000	0	〃
		2주 초과	1,540,000	1,540,000	-	1,540,000	초과분 자부담	초과분 자부담
	둘째아 이상, 국가유공자, 기초수급자 등 (도비지원대상)	1주 (7일)	770,000	770,000	539,000	231,000	0	자부담 없음
		2주(14일)	1,540,000	1,540,000	1,078,000	462,000	0	〃
		15일	1,650,000	1,540,000	1,155,000	385,000	110,000	최대 1,540천원 지원
		16일	1,760,000	1,540,000	1,232,000	308,000	220,000
		17일	1,870,000	1,540,000	1,309,000	231,000	330,000
		18일	1,980,000	1,540,000	1,386,000	154,000	440,000
		19일	2,090,000	1,540,000	1,463,000	77,000	550,000
		20일	2,200,000	1,540,000	1,540,000	0	660,000
		3주(21일)	2,310,000	1,617,000	1,617,000	0	693,000
		4주(28일)	3,080,000	2,156,000	2,156,000	0	924,000
쌍생아		1주(7일)	1,001,000	1,001,000	700,700	300,300	0
		2주(14일)	2,002,000	2,002,000	1,401,400	600,600	0	자부담 없음

※ 종전과 달라진 점 : 2주 기준 이용료 무료(자부담 없음)

※ 쌍생아 이상의 영유아는 1명마다 기준 이용료의 30%에 해당하는 금액을 추가한다.

※ 종전(2주 기준 1,540천원)

- 첫째아                                : 30%감면(462,000원)    ☞ 70% 자부담(1,078,000원)

- 둘째아 이상, 국가유공자, 기초수급자 등 : 70% 감면(1,078,000원)  ☞ 30% 자부담(462,000원)