산모·신생아 건강관리지원사업 본인부담금 환급 신청서
신청인	성 명				생년월일
	주 소		□□□□□					(전화 : )
본인부담금 환급계좌			( 은행)
서비스 이 용	태아유형		□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아) □ 쌍태아, 중증 단태아(□ 인력1명, □ 인력2명) □ 삼태아 이상, 중증 쌍태아 이상
	지원대상		□ 기초생활보장수급자 및 차상위계층 출산가정 □ 기준중위소득 150% 이하 출산가정 □ 희귀난치성질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 가정 □ 기준중위소득 150% 초과 첫째아 출산가정
	서 비 스 이용기간		20 . . ∼ . .			서비스 기간			□ 단축 □ 표준 □ 연장
	유사사업 수혜여부		□ 여 □ 부 ※ 입양숙려기간 모자지원사업에 따른 지원을 받은 자 등			서비스 이용료			원
						본인부담금 납부금액			원
위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 추가지원금을 환급 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 강진군수 귀하
담당자 확인란 (전자바우처 시스템 확인)		바우처 생성일		20 . . .			본인부담금 납 부 일 (제공기관 확인)			20 . . .
		이용일수		일			환 급 액			원