면책심사 신청서

「적극행정 면책 및 공무원 경고 등 처분에 관한 규정」제9조의 규정에 의거 다음과 같이 면책심사를 신청합니다.

신 청 인
심사대상자
감사명			감사 연월일		감사자
감 사 지적사항
면책심사 신청사유	공익성
	타당성
	투명성
소속기관의 장 또는 피 감사부서 책임자 의견
		기관(부서)장 또는 기획홍보실장 확인 (인)

※ 필요시 관련증빙서류 및 의견서 첨부