강진군 육아수당 지원 신청서
아 동	성 명				생년월일
	주민등록 주 소 지				휴대전화 (집전화)
신청인	성 명				생년월일
	아동과의 관계				거주시작일
					거주기간
	주민등록 주 소 지				휴대전화 (집전화)
육아수당	유 형	1아/쌍생아 이상	출산순위		첫째아/둘째아/셋째아 이상
	신청금액 (월)	□ 60만원(모바일강진사랑상품권)
수령 휴대폰	명의자	휴대폰번호		* 모바일 강진사랑상품권 수령 번호 (정확한 기재 요망) * 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가
상기 서비스 제공사항에 대해 강진군 육아수당 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
강진군수 귀하
신청인 제출서류
1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계증명서(주소이력 포함) 2. 강진군 내 실거주 확인 증명서류(필요시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함
본인은 이 건 업무처리와 관련하여, - 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. -「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인)
유의사항
1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3.. 관내에 실제 거주하지 않을시 및 관외 보육시설 이용의 경우 강진군 육아수당 지급 정지사유로 신고서 작성 하여 필히 제출하여야 함. ※ 타 지역 보육서비스 이용한 날이 속하는 달부터 지급정지 ※ 단, 거주지역(읍·면)에 보육서비스 이용시설(어린이집, 유치원 등)이 없는 경우에 한하여 예외 인정하되, 인접 지역(장흥,영암,해남,완도) 이용으로 한정 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인)

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 강진군 육아양육수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소(거주기간 포함), 연락처	강진군 육아양육수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
출산순위, 강진군 내 거주기간	강진군 육아양육수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	강진군 육아양육수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(예,   아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
보호자 연락처	강진군 육아양육수당 지원사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

강진군수 귀하