<별지 제2호 서식> - 영조물배상공제 보험사고 접수양식

보험사고 접수양식

자 치 단 체 명
가 입 시 설 명		증 권 번 호
사 고 일 시	년 월 일	사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
사 고 통 보 자 (보험처리 담당공무원)	실과명 : 성 명 : 전 화(사무실) : 팩 스(사무실) :
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 성별 / 나이 : / 세 연락처(핸드폰/자택) : / 자택주소:
피 해 사 항	1. 재물 피해(차량일 경우 차종 및 차량번호 기재) □ 피해목적물 □ 피해추산액 2. 신체 장해 □ 피해자 상태
기 타	[보호자 연락처] 성명(피해자와의 관계) : 핸드폰 :

보험사고 접수양식을 작성하여 공제회 전남지부로 공문 또는 이메일 chonnam@lofa.or.kr로 제출